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치과 임플란트 비용 적용범위-내용-대상-진료단계-건강보험 적용

정보창고 입니다 2024. 1. 6. 21:42

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치과임플란트(보험 임플란트)의 급여(비용) 안내와 적용범위에 대해서 알아볼 텐데요, 치아는 오복 중 하나로 우리 몸에서 정말 중요합니다. 임플란트 보험은 서둘러 준비하셔서 비용절감은 물론, 건강한 생활과 치아가 좋지 않아 찾아오는 불편함이 없으셨으면 합니다.

치과 임플란트 안내

임플란트 보험의 목적

건강보험 보장성 강화의 일환으로 노인의 저작기능 개선을 통한 건강증진 및 삶의 질 향상을 도모하기 위함입니다.

치과임플란트란?

치아가 빠진 경우 인공치아를 심어서 빠진 치아를 대체해 주는 치료방법으로, 티타늄 합금으로 만든 인공치근(뿌리)을 턱뼈에 고정 시킨후 연결기둥(지대주) 위에 인공치아를 연결하여상실된 치아의 기능 회복하는 시술입니다.

급여내용

가. 대상자

만 65세 이상('15.7.1 이전 : 만75세 이상, ’15.7.1~‘16.6.30. : 만70세 이상) 건강보험가입자 또는 피부양자

적응증 : 부분무치악 환자(완전무치악 제외)

나. 급여 보장 범위

급여적용 개수 : 1인당 평생 2개
※ 치과의사의 의학적 판단 하에 불가피하게 시술을 중단하는 경우 평생인정개수에 포함되지 않음.

상·하악 구분 없이 모든 치식부위에 급여적용 (cf. '15.7.1 이전 : 구치부(어금니)에 급여하되, 전치부(앞니)는 구치부에 식립이 곤란하다고 치과의사가 판단한 경우에 한하여 급여 적용)

급여재료

식립재료 : 분리형 식립재료

보철수복재료 : PFM crown (비귀금속도재관)

부분틀니와 중복급여 허용

아래 중 하나에 해당하는 65세 이상 치과임플란트 시술은 시술전체 비급여

완전 무치악 환자에게 시술하는 경우

상악골을 관통하여 관골에 식립 하는 경우

일체형 식립재료로 시술하는 경우

보철수복 재료를 비귀금속 도재관(PFM 시술하는 경우

다. 본인부담률

건강보험가입자 : 요양급여비용 총액의 30%

차상위 대상자 : 희귀난치성질환자희귀 난치성질환자(C) 10%, 만성질환자 등(E, F) 20%
※ 본인부담상한제 제외
※ 의료급여대상자 : 1종 10%, 2종 20%

라. 진료단계

진료단계
단계	진료내용
1	진단 및 치료계획
2	고정체(본체) 식립술
3	보철 수복

마. 치과임플란트 유지관리

보철장착 후 3개월 이내 : 진찰료만 산정

보철장착 후 3개월 초과하는 경우

보철수복과 관련된 유지관리는 비급여

치과임플란트 주위 치주질환 등으로 처치 및 수술을 시행한 경우에는 해당 급여항목으로 산정

치과임플란트 건강보험 급여신청 방법 및 절차

치과 병·의원

① 치과 병·의원에서 진료 후, 치과임플란트 급여대상자 판정

② 환자는 치과임플란트 시술받을 요양기관에서 등록 신청 : 치과 병·의원에서 요양기관 정보마당을 통해 등록

요양기관이 확인한「건강보험 치과임플란트 대상자 등록신청서」를 공단(지사)에 제출하여 등록 신청이
가능하며, 의료급여 수급권자의 등록신청은 관할 보장기관(시군구)에서만 가능합니다.

③ 등록신청 접수 및 등록결과 통보

④ 치과 병·의원에서 ‘(신) 요양기관정보마당-치과치료-임플란트-임플란트대상자자격조회’ 화면에서 등록여부 확인 후 시술

치과임플란트 급여 안내 관련서식.hwp

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치과 임플란트 건강 보험적용 기준

치과 임플란트의 경우 아래에 있는 (1~3번)의 조건에 모두 해당하는 경우에만 건강보험(의료급여) 적용이 됩니다. 이 외는 보험적용 대상이 아니며, 의료기관이 정한 비용을 환자가 전액 부담해야 합니다(비급여)

건강보험(의료급여) 적용 대상 및 인정 횟수

1. 대상 연령
70세 이상

나. 뇌혈관질환, 경동맥의 동맥류 및 박리, 후천성
동정맥 누고, 순환기계통의 기타 선천기형 등 해당 상병의
뇌혈관질환자가 입원하여 산정특례에 해당되는 수술
(시술 포함)을 받은 경우 1회 수술당 최대 30일
(특정기호 V191)
- 산정특례 적용기간(최대 30일) 중 2회 이내 보험적용

다. 심장의 양성신생물, 심장침습이 있는 류머티즘 열, 만성 류마티스 심장질환, 허혈성 심장질환 등
해당 상병의심장질환자가 입원하여 산정특례에 해당되는 수술(시술 포함)을 받은 경우 1회 수술당
최대 30일 (특정기호 V192)
산정특례 적용기간(최대 30일) 중 3회 이내 보험적용

라. 희귀 난치성질환 산정특례 대상으로 등록한 환자가 등록일로부터 5년간 해당상병으로 진료를 받은
경우 (특정기호 V001~)

(1) 매 1년마다 2회

(2) 다만, 장기이식 환자의 경우에는 장기 이식 수술 시 2회 추가 보험적용
(특정기호 V005, V013, V014, V015)

1. 대상 연령

70세 이상

2. 적응증

부분적으로 치아가 없는 환자에 대하여 턱뼈(Maxilla or Mandible) 내에 분리형 식립재료(고정체*, 지대주**)를 사용하여 비귀금속 도재관(PFM Crown***)으로 보철을 한 경우

※ 고정체 : 치아뿌리에 해당,
※ 지대주 : 치아 모양의 보철을 얹는 부위로 고정체와 치아모양 보철(Crown) 연결
※ 비귀금속 도재관(PFM Crown): 도자기와 금속을 녹여서 섞어 만든 치아모양의 보철 (Porcelain Fused to Metal crown)

3. 적용개수 및 부위

- 1인당 2개(평생개념) 보험적용
(다만, 치과의사의 의학적 판단 하에 불가피하게 시술을 중단하는 경우에는 평생 인정개수에 포함되지 아니함)

70세 이상이라도 보험 적용이 되지 않는 경우(시술 전체 보험적용 안됨)

1. 완전 무치악(치아가 하나도 없는) 환자에게 시술하는 경우

2. 상악골(Maxilla)을 관통하여 관골(Zygoma)에 식립 하는 경우

3. 일체형 식립재료로 시술하는 경우

4. 보철수복 재료를 비귀금속 도재관(PFM Crown) 이외로 시술하는 경우

치료재료

-식립재료 고정체(Fixture)와 지대주(Abutment)는 별도로 비용 산정하고, 그 외 재료(Cover Screw, Healing Abutment 등) 및 보철수복 재료는 찬 11 치과임플란트 비용에 포함되어 별도로 청구할 수 없음.
다만, 맞춤형 지대주(Custom Abutment)는 비급여함(시술행위는 급여)

수가 산정방법

가. 치과임플란트 요양급여비용은 진료 단계별로 산정함을 원칙으로 하며, 보철수복 이전에 진료가 중단된 경우에는 해당단계까지만 비용을 산정함.

나. 찬 11-나. 치과임플란트-고정체(본체) 식립술의 재수술 인정기준

- 고정체 식립술 도중 재식립을 하는 경우에는 일련의 과정으로 인정하지 아니함

- 고정체 식립술 후 골 유착 실패로 식립 된 고정체를 제거하고 재식립하는 경우에는 찬 11-나의 소정점수 50%를 1회에 한하여 산정하고(산정코드 세 번째 자리에 2로 기재), 이 경우 고정체 제거술은 별도 산정하지 아니하며, 사용된 고정체 재료는 인정함

유지관리

가. 보철장착 후 3개월 이내

- 동기간 내는 유지관리를 위한 요양급여비용은 진찰료만 산정할 수 있음

나. 보철장착 후 3개월을 초과하는 경우

- 치과임플란트 주위 치주질환 등으로 처치 및 수술을 시행한 경우에는 해당 급여항목으로 산정함

- 보철수복과 관련된 유지관리는 비급여함

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